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呼吸内科肺部真菌感染的临床分析

  【摘要】  目的 探讨麟游县中医院呼吸内科病房患者肺部真菌感染发病的易患因素、临床特征和治疗预防,对53例肺部真菌感染的病例进行分析, 危险因素和防治进行分析。  方法 :采用回顾性调查方法对2009年6月~2011年12月收住内科53例继发肺部真菌感染的患者进行分析。  结果 : 在呼吸内科,院内肺部真菌感染发生率为3.8%,慢性阻塞性肺疾病(51.8%)是继发院内肺部真菌感染最常见的基础疾病,长期使用广谱抗生素(96.3%)、长期使用糖皮质激素(33.3%)及合并糖尿病是主要易患因素,营养不良,放化疗等;其中患有COPD的42例,占总数的51.6%,COPD是呼吸内科肺内真菌感染的常见基础疾病;主要病原菌为白假丝酵母菌,约占呼吸内科肺部真菌感染的60%;治疗方法主要以抗真菌治疗,积极治疗原发疾病的综合治疗为主。肺部真菌感染的临床表现无特异性,确诊需结合痰培养,组织病理学和临床表现来确定,病原菌以白色假丝酵母菌(61.1%)为主,塞圬钠治疗有效率92.2%。  结论:院内肺部真菌是呼吸系统疾病继发感染的重要病原体,而白色假丝酵母菌是院内肺部真菌感染的主要致病菌,有效的抗真菌治疗外,积极的综合治疗有助于提高真菌感染的治愈率。在抗真菌治疗同时亦积极的控制原发病,合理选择使用抗生素,严格掌握糖皮质激素的用药指征,避免长期大剂量使用,纠正低蛋白血症,提高机体    3  免疫功能和积极控制血糖等综合治疗,有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。 【关键词】肺部:呼吸内科 院内真菌感染  白假丝酵母菌    真菌属于条件致病菌,只有在机体免疫功能低下或菌群失调时才引起感染。近年来,随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的长期应用,已有一些慢性病生存时间延长,各种导管介入性治疗和器官移植治疗的深入开展,系统性真菌感染的发病率不断增加,其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位。院内真菌感染者绝大多数患有基础疾病,其中以呼吸系统疾病为多见。本次采取回顾性调查的方法,对2009年2009年6月~2011年12月呼吸内科的53例肺部真菌感染病例进行了临床资料、病原分布的调查。  1、资料与方法  1.1、一般资料 2009年6月~2011年12月  1.1.1、在麟游县中医院呼吸内科住院期间发生肺部真菌感染的有呼吸系统基础疾病的病例53例。其中男31例,女22例,年龄47~99岁,平均年龄75岁。  1.1.2、诊断标准  肺部真菌感染以2008年中华内科杂志编辑发布的《侵袭性肺部真菌感染 的诊断标准与治疗原则》作为依据。至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据的为确诊;至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学依据的为临床诊断;至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征的拟诊。  1.1.3、 疗效评定标准 痊愈:临床症状消失,肺部阴影吸收。好转:临床症状减轻,肺部 阴影未完全吸收。无变化:临床症状和肺部阴影均无变化。恶化:临床症状加重,肺部阴影增多。  1.1.4、资料采用回顾性分析方法,对病史资料、易患因素、诊断、治疗及预后进行总结和 分析。     4  1.1.5、统计学方法  有关数据以均数±标准差(x±s)表示,并计算百分比及统计列表等数值。 2、结果  2009年6月~2011年12月内科住院患者110例,其中53例发生了院内肺部真菌感染,院内肺部真菌感染率为3.8%。其中确诊病例3例,临床诊断病例47例。  2.1、 基础疾病 院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上,本组资料中以慢性阻塞性肺疾病(28例,占51.8%)最为多见,肺炎及哮喘分别占22.2%和11.1%。  2.2、 感染的易患因素 长时间应用广谱抗生素(指静脉及口服应用广谱抗生素超过2周)48例(96.3%),最短3天,最长时间15天,合并低蛋白血症(指血清白蛋白<35 g/l)32例(59.3%),长期应用糖皮质激素[指静脉或口服相当于强的松0.5 mg/(kg·d)以上剂量的糖皮质激素超过2周]者18例(33.3%)。此外,50例中合并2种或2种以上可能易患因素的患者45例(85.2%)。  2.3、肺部真菌感染的真菌类型 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属,本组资料中酵母菌属48例(94.4%),其中白色假丝酵母菌30例(61.1%)。其次为曲霉菌属。  2.4、 临床特征 临床表现上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、发热等症状,有无色透明的“拉丝”样痰42例(77.8%),口腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点30例(55.6%),肺部真菌感染在x线胸片或胸部ct上的表现也无特异性,与普通细菌性肺炎类似,常见3种类型,即肺炎型16例(29.6%)、支气管肺炎型27例(50%)、炎性结节型4例(7.4%)。  2.5、 治疗和预后 已发生了肺部真菌感染的病例,全部接受抗真菌治疗,50例用氟康唑治疗,3例用伊曲康唑治疗。53例肺部真菌感染患者痊愈或好转。  3、讨论   院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上,其中以copd(占51.8%)最为多见,肺炎及哮喘也占重要位置,分别占22.2%和11.1%。在感染的易患因素中常见的是长期应用广谱抗生素,低蛋白血症,长期应用糖皮质激素,合并糖尿病也是一个重要的易患因素。呼吸内科病房患者多为老年人,这些患者年龄大,多有反复肺部感染,呼吸道防御屏障受损,呼吸功能不全,免疫功能低下,菌群失调,另一方面可能存在糖尿病、肝肾功能不全、低蛋白血症等多种问题,同时在治疗过程中可能存在长期应用广谱抗生素、糖皮质激素,以及机械通气等因素,本组资料中合并2种或2种以上可能易患因素的患者就有43例,占85.2%。由此可见,呼吸内科病房患者特别是有严重基础疾病,同时存在多种易患因素的患者极易发生院内肺部真菌感染。   培养出的真菌中酵母菌属最多,其中白色念珠菌占61.1%,光滑假丝酵母菌占13%,其他酵母菌占20.4%,另外还发现曲菌3例。与国内外大多数报道相似。肺部真菌感染在临床表现以及胸部x线表现上无特异性,并且因多是继发感染,常与肺部原发病很难完全区分,早期诊断比较困难。但在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体征;发热、白细胞增加;影像学提示有新的不能解释的肺部浸润影;应用抗生素治疗过程中,病情恶化,用一般细菌感染不能解释的病例应考虑肺部真菌感染的可能,合格的痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性的基础上结合临床可做出院内肺部真菌感染的诊断。  针对真菌感染治疗可选择的药物不多,主要有三唑类,如:氟康唑、伊曲康唑;多烯类,如:两性霉素b、5-氟尿嘧啶和制霉菌素等。国外资料认为对于严重的真菌感染病例特别是全身真菌感染者应首选两性霉素b治疗,但其毒副作用较大。资料中肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属,对于48例患者我们选择了同样对酵母菌有较高的抗菌活性,但相对毒性低,半衰期长、口服生物利用度高,在组织体内分布广泛的氟康唑治疗,痊愈或好转47例,有效率为92.2%。3例曲霉菌感染患者用伊曲康唑治疗,有效率66.7%。我们在抗真菌治疗同时亦积极的控制原发病,合理选择使用抗生素,严格掌握糖皮质激素的用药指征,避免长期大剂量使用,纠正低蛋白血症,提高机体免疫功能和积极控制血糖等综合治疗,有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此,在院内肺部真菌感染的治疗中,及时应用高效的真菌药外,积极控制原发病和易患因素的综合治疗对于提高真菌感    6  染的治愈率同样极为重要的,应引起广大临床工作者的高度重视。 

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